Cet article fait suite et approfondit l’article sur les insomnies déjà publié.
Ces stratégies thérapeutiques comportent des propositions pour certaines générales, valides quel que soit le type d’insomnie présenté, et pour d’autres quelques particularités thérapeutiques.
Parmi les éléments thérapeutiques, sans doute minimaux et parfois suffisants, on peut décrire des règles d’hygiène et de régulation du cycle veille-sommeil.
Parfois ces règles suffisent, comme dans le cas des insomnies légères ou sans comorbidité, en particulier anxieuse et dépressive.
Mais dans le cadre des insomnies plus importantes ou associées à certaines comorbidités, ces mesures doivent être associées à d’autres mesures thérapeutiques, plus spécifiques.
Elles sont néanmoins indispensables quel que soit le type d’insomnie.
Tout d’abord, il s’agit de dédramatiser la situation et de rassurer le patient par un soutien psychologique classique sur des bases cognitives, d’explications sereines de ce trouble du sommeil.
Évidemment, proposer et expliquer les règles d’hygiène du sommeil.
La proposition d’un sédatif se fera si nécessaire, et uniquement de façon ponctuelle, exclusivement en cas d’insomnie effective et non en « prévision » d’une insomnie redoutée.
Enfin, si la composante anxieuse est prépondérante, il pourrait être intéressant privilégier la prescription d’un anxiolytique benzodiazépinique en début de nuit plutôt qu’au coucher, et présentant une durée d’efficacité d’une dizaine d’heures.
L’ancienneté de ces insomnies peut remonter à des mois ou des années.
Avant d’envisager la démarche thérapeutique, il est indispensable :
Que l’insomnie s’accompagne ou non d’une comorbidité, il convient de favoriser le contraste « veille-sommeil » :
La stimulation de l’éveil diurne, sauf en fin de journée, améliore le sommeil nocturne.
La prescription d’hypnotique à faible dose et ponctuellement peut se réaliser dans le cas d’insomnies chroniques sévères du fait de leur variabilité importante au cours de leur évolution prolongée sur des mois.
Il est recommandé de prescrire les hypnotiques seulement pour des courtes périodes, de quelques jours à 4 semaines maximum, incluant la période de réduction progressive. En effet, différentes études scientifiques ont montré sans ambiguïté qu’au-delà de ces 4 semaines, l’efficacité devient identique à celle d’un placebo.
Le changement d’un hypnotique pour un autre n’est justifié que si le patient présente des effets indésirables en rapport direct avec le produit utilisé ou dans le cadre d’un sevrage d’hypnotiques.
Aucun produit n’a l’indication insomnie chronique et donc d’usage chronique.
Les produits benzodiazépiniques (BZD) et apparentés à demi-vie courte ou moyenne doivent être préférés en raison d’effets résiduels diurnes moindres, telle qu’une somnolence persistante.
Les antidépresseurs n’ont pas fait la preuve de leur intérêt dans l’insomnie en dehors d’une coexistence avec un état dépressif majeur.
Les antihistaminiques H1 bénéficiant de l’indication insomnie peuvent être intéressants chez l’adulte et doivent être utilisés avec précaution chez le sujet âgé en raison d’effets secondaires et indésirables notables, en particulier en cas de certaines pathologies (Glaucome).
La phytothérapie est d’efficacité modeste, peut-être peut-on privilégier la valériane.
La mélatonine n’a pas fait la preuve de son efficacité.
