Les urgences en ophtalmologie

Ophtalmologie • Dr Ben Kemoun Paul Annick • 6 avril 2016

Généralités

La définition d’une urgence en médecine n’est pas toujours simple.

En ophtalmologie ce qui nous semble évident à nous praticiens ne l’est pas toujours pour nos patients.

En pratique courante, nous craignons 2 écueils :

La « fausse urgence » qui réussit à passer devant tout le monde, ce n’est pas grave (juste une perte de temps pour le médecin et les autres patients) ;
La vraie urgence qui n’a pas été détectée à temps et dont on regrettera la prise en charge tardive. Ça peut représenter une perte de chance grave.

Et entre ces 2 écueils toutes les situations sont possibles.

D’emblée on pourrait simplifier la définition : une urgence c’est ce qui vient de se produire. Le caractère récent, soudain, fait l’urgence.

Elles sont vues habituellement avec un court délai.

Les blessures de l’œil ou des paupières, en incluant l’éclat de soudure (= corps étranger métallique sur la cornée) dont l’ablation est simple si la prise en charge est rapide. Peu grave, fréquent, douloureux le corps étranger sous la paupière et le coup d’arc. Les traumatismes par coup de poing, balle (golf, tennis) ou les traumatismes de l’orbite lors d’accidents de la voie publique.

Corps étranger cornée

Corps étranger cornée

L’herpès cornéen : très douloureux, unilatéral. Il peut prendre l’aspect trompeur d’une conjonctivite mais l’aspect unilatéral doit alerter et la prise en charge par un ophtalmologiste doit être rapide. Les collyres ou pommades à la cortisone qui trainent dans les pharmacies familiales sont dangereux et peuvent faire flamber cette infection virale.

Le zona ophtalmique est en général facilement diagnostiqué et nous est rapidement adressé.
La baisse de vision unilatérale : d’autant plus urgente qu’elle est brutale et récente et même si elle a été de courte durée et qu’elle a régressé. Il est important de ne jamais la négliger et il ne faut pas hésiter à insister pour obtenir une consultation rapide (décollement de rétine, certaines atteintes maculaires, cécité monoculaire transitoire reflet d’un AVC, thromboses veineuses occlusions artérielles).

Décollement de rétine

Décollement de rétine

Les conjonctivites ou kérato conjonctivites, les chalazions, les sclérites épisclérites (douleur ou picotement, rougeur).

Conjonctivite

Les uvéites (inflammations de l’œil) comparables à une grosse conjonctivite, plus souvent unilatérales (douleur, rougeur).

Uvéite

Les mouches volantes (myodesopsies) ou les éclairs (photopsies) sont souvent le signe d’un décollement postérieur du vitré physiologique (= « normal ») mais peuvent aussi être le signe d’une déchirure rétinienne à traiter rapidement.
Les céphalées, maux de tête accompagnés ou non de troubles visuels :
- La migraine ophtalmique avec dans sa forme typique un trouble visuel (perte de vision dans une partie du champ visuel ou visualisation de lignes brisées), gène à la lumière, suivi d’une céphalée unilatérale, puis de nausées ou de vomissements.
- Le glaucome aigu par fermeture de l’angle : dans sa forme typique il s’agit d’une douleur intense d’un œil accompagnée de vision de halos colorés autour des lumières avec parfois des nausées et même vomissements. La pupille de l’œil atteint est plus dilatée (mydriase) et il y a un cercle rouge autour de la cornée (le blanc de l’œil autour de la partie colorée de l’œil).
La vision double (=diplopie) nécessite toujours une consultation d’autant plus rapide qu’elle est récente. Elle disparait à l’occlusion d’un œil ou de l’autre. Le traitement et surtout la recherche de la cause sont urgents. Certaines causes de diplopie peuvent engager le pronostic vital.
Le strabisme chez l’enfant : car l’important est la lutte contre l’amblyopie. Il est possible de faire des lunettes dès la naissance. Donc ne pas attendre en cas de strabisme.

Strabisme chez l’enfant

Pour l’enfant le problème de l’urgence est simple : un enfant doit quasiment toujours être vu rapidement quel que soit le motif.

Il serait tentant de dire « tout le reste ».

C’est une semi urgence : l’enfant doit être vu rapidement.
- Avant l’âge de la lecture pour dépister une amblyopie qui sera plus facile à traiter si l’enfant est jeune (avant 3 ans).
- S’il y a un strabisme ou suspicion de strabisme (ne pas attendre l’âge du CP+++).
- Quand il est scolarisé particulièrement s’il se plaint de mal voir au tableau afin de favoriser les apprentissages par le port de lunettes.
L’urgence des lunettes est plus discutable pour l’adulte. C’est une urgence « d’équipement ». Si les lunettes sont indispensables à la conduite ou à la lecture, il est préférable de prévoir une paire de lunettes de secours en cas de casse. Des lunettes portées en permanence auront moins de risques de se séparer de leur propriétaire ou de se casser…

Lunettes cassées

Les conjonctivites chroniques, les larmoiements, les sécheresses oculaires sont des urgences relatives.
De même la découverte d’un diabète justifie rarement une consultation en « grande urgence » dans la mesure où il y a une latence de plusieurs années pour qu’un diabète mal équilibré donne des signes au fond d’œil.
Certains médicaments (anti paludéens de synthèse, traitements antituberculeux) nécessitent un examen ophtalmologique de référence avant prescription justifiant une consultation rapide.

Ce qui est brutal, récent, douloureux, unilatéral est urgent.

Le bébé, l’enfant doivent être vus rapidement même en cas de plainte minime.

Si vous pensez que votre cas est urgent vous devez :

Soit consulter votre médecin traitant pour un premier examen et pour qu’il puisse joindre l’ophtamologiste afin d’obtenir un RDV rapide.
Soit expliquer le plus clairement possible vos troubles auprès du secrétariat de l’ophtalmologiste. Nos secrétaires sont régulièrement briefées sur les urgences et ont ordre de nous soumettre les cas difficiles.
Pour la plupart des ophtalmologistes, il est préférable de donner un RDV inutilement en urgence que de passer à côté d’une véritable urgence sous prétexte d’agenda surchargé.