Le Lithium en Psychiatrie

Généralités

Un peu d’histoire, la découverte des sels de lithium a été faite en 1817 par un scientifique suédois du nom de Johan Arvedson.

Initialement utilisé pour le traitement de la goutte (1850), ce n’est que tardivement et de façon fortuite que l’intérêt du lithium fut repéré en Psychiatrie.

En 1949, John Cade, un psychiatre australien, mit en évidence les effets bénéfiques du carbonate de lithium dans la phase maniaque de la « psychose maniacodépressive », ancienne dénomination des troubles bipolaires actuels.

Le seuil thérapeutique, quant à lui, n’a été fixé qu’en 1967, soit pratiquement 30 ans après la mise en évidence des effets thérapeutiques de ce traitement.

Quels sont les mécanismes d’action ?

Il agit sur les flux ioniques transmembranaires Na+, K+, Ca++, Mg+, sur certains neurotransmetteurs (augmentation des transmissions sérotoninergiques et noradrénergiques, mais aussi action complexe sur le GABA et le système cholinergique).

On a pu déterminer plus récemment les des effets sur les récepteurs membranaires et voies cytoplasmiques (Protéine G, voie de l’adénosine monophosphique cyclique (AMPc)).

Mais aussi au niveau de l’expression de certains gènes, en particulier des gènes anti-apoptotiques (gènes programmant la mort cellulaire).

Enfin, des recherches auraient mis en évidence une action du sel de lithium directement sur l’ADN, sans que l’on sache clairement de quelle manière et pour quels effets.

Indications

Les indications du lithium en Psychiatrie sont, au final, assez restreintes.

• Traitement curatif des accès maniaques ;
• Traitement préventif des récidives maniaques et plus ou moins des récidives dépressives ;
• Traitement des dépressions résistantes à des doses modérées, en association avec un traitement antidépresseur, pour bénéficier d’un effet de potentialisation de l’action antidépressive ;
• Prévention des risques suicidaires, qui représente une voie moderne des bénéfices du lithium.

Le lithium fait partie d’une classe particulière des traitements : Les thymorégulateurs ou régulateurs de l’humeur.

Il demeure encore aujourd’hui le « Gold Standard » dans les troubles bipolaires en 2014.

Bilan pré-thérapeutique

Avant la mise en place de ce traitement, il est indispensable de faire un bilan médical pré-thérapeutique.

Celui-ci comporte la réalisation OBLIGATOIRE :

• D’un ECG (Électrocardiogramme) ;
• D’une Numération Formule Sanguine (NFS) ;
• La vérification de la fonction rénale (Urée et créatinine plasmatiques au minimum) ;
• La vérification du ionogramme plasmatique (minimum sodium, potassium, calcémie/protidémie) ;
• La vérification préalable de la fonction thyroïdienne par un dosage de la TSH us ;
• Le bilan pré-thérapeutique comporte également, évidemment, la pertinence de l’indication thérapeutique.

Il n’est pas rare d’envisager la réalisation de ce bilan pré-thérapeutique à l’occasion d’une hospitalisation, qui sera également un moment privilégié pour instaurer ou compléter l’éducation thérapeutique du patient et de la famille du patient, concernant ce traitement mais aussi de la maladie sous-jacente, impliquant cette proposition thérapeutique.

Surveillance

En effet, une excellente compréhension de ce traitement est indispensable pour une bonne adhésion et alliance de tous.

Par ailleurs, la complexité de ce traitement réside dans la nécessaire vérification itérative du taux plasmatique circulant (on parle de « Lithémie »), pour d’une part confirmer l’efficacité du lithium, en cohérence avec l’évolution de la symptomatologie clinique, et la bonne tolérance dans le temps de ce médicament qui n’est en rien anodin.

Les « zones thérapeutiques » variant selon la forme libération prolongée ou pas, selon l’heure de prise du traitement et selon l’heure de prélèvement sanguin de la lithémie, il est indispensable de bien respecter les conseils du médecin prescripteur.

Ainsi la surveillance doit être très rigoureuse :

• On surveillera tout d’abord l’efficacité qui correspond à la surveillance et l’évaluation de l’évolution des symptômes cliniques des troubles bipolaires qui représentent la cible essentielle du lithium.
• On surveillera également la tolérance clinique de ce traitement par l’absence d’effets secondaires voire indésirables, lors des visites régulières indispensables auprès du médecin prescripteur.

Signes de surdosage en Lithium

Il est nécessaire de connaître les signes cliniques d’alerte pouvant témoigner d’un surdosage en lithium, potentiellement dangereux :

• Exacerbation des tremblements qui existent fréquemment avec ce traitement, sans caractère obligatoire de surdosage ;
• Syndrome polyuro-polydypsique, se traduisant par une soif intense avec une prise importante de boissons ;
• Troubles de la vigilance, confusion, désorientation dans le temps et l’espace ;
• Troubles digestifs tels que des nausées ou de la diarrhée ;
• Sensation de troubles du rythme cardiaque ;
• Convulsions dans les formes majeures, en particulier lors des intoxications volontaires.

Enfin, il est impératif de faire une surveillance biologique itérative et régulière par votre médecin prescripteur, selon un protocole aujourd’hui bien connu et identifié.

Interactions médicamenteuses

Le dernier point de vigilance à connaître concernant ce traitement, concerne les interactions médicamenteuses possibles avec le lithium, en particulier avec certains médicaments pris en automédication, de façon assez anodine et qui ne sont pas toujours délivrés sur ordonnance.

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont FORMELLEMENT contre-indiqués en association avec le lithium, devant les risques de surdosage dangereux, parfois mortels, en lithium.
• Également, il est « interdit » de faire une restriction hydrique, de faire un régime « sans sel » lors d’un traitement par lithium, toujours pour des risques de surdosage.
• Enfin, il existe de très nombreux médicaments qui interfèrent avec le lithium, souvent de façon imprévisible, ce qui impose une vérification systématique de l’absence d’influence de cette « nouvelle association thérapeutique ». Pour résumer, il est nécessaire d’avoir « la lithémie facile ».

Lithium et grossesse

Les données actuelles de la littérature scientifique sont plutôt rassurantes, après des années de contre indication absolue du lithium durant la grossesse.
Il a même été longtemps préconisé la réalisation d’un test de grossesse comme préalable à la mise en place de ce traitement chez les jeunes femmes en âge de procréer.
Les risques de malformations cardiaques, réelles, chez le fœtus semblent être bien plus faibles qu’évoquées initialement.
Néanmoins, ce traitement par lithium demeure possible durant la grossesse, il faut l’envisager avec prudence et dans le cadre strict d’une prise en charge multidisciplinaire obstétricale (échogardiographie foetale à 22 et 32 semaines d’aménorrhée), psychiatrique et pédiatrique durant toute la période périnatale.

En conclusion, il est important de garder à l’esprit que ce traitement, qui demeure clairement d’actualité dans la prise en charge des troubles bipolaires, impose de la rigueur et une solide expérience tant de la part du médecin prescripteur que du patient.

Cette alliance thérapeutique demeure un élément majeur pour espérer de ce traitement référence, une efficacité optimale, dans une sécurité optimale.