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Troubles psychiques pendant la grossesse : les enjeux maternels

Dr Ouahès Hélène2 mai 2021

Généralités

Les troubles psychiques de la périnatalité présentent deux enjeux :

  1. Soigner la mère ;
  2. Prévenir la survenue de troubles du développement chez l’enfant en devenir.

Auteur : Dr Hélène Ouahès, Psychiatre au Service de Périnatalité, Unité d’Hospitalisation mère-bébé – Hôpital de Jour, Hôpital du Vésinet.

Enjeux maternels

Le suicide est la 1ère cause de mortalité maternelle dans l’année qui suit la grossesse, toutes causes confondues, incluant les causes obstétricales (hémorragies du post-partum etc…).

Le suicide juste après la grossesse était considéré comme exceptionnel. Or selon les recommandations de l’OMS en 2012, il faut compter la durée d’une année après l’accouchement.

Selon une étude française de l’INSERM menée par le Dr Deneux-Tharaux sur 62 suicides constatés sur la période 2007-2009, 7% ont eu lieu pendant la grossesse ; 7% dans les 42 jours du post-partum ; et 86% entre  42 et 365 jours. La médiane étant de 179 jours doit 6 mois après l’accouchement. Ce qui correspond pour l’OMS à une mort maternelle tardive. Le suicide représenterait donc 20% de la mortalité maternelle sur 1 an, ce qui en fait la 1ère cause de mortalité maternelle sur un an après l’accouchement.

Une étude Danoise place le suicide à 18 % des causes de mortalité à 1 an.

Une étude Britannique retrouve que le suicide représente 13 % des causes de mortalité maternelle à 1 an.

Selon le Dr Deneux-Tharaux, ce risque survient chez des femmes avec ou sans antécédents psychiatriques et certains de ces suicides étaient évitables. Ces suicides surviennent bien après le délai de survenue de dépression de post-partum, des recherches sont en cours pour comprendre les facteurs de risque et de prévention. On peut aussi penser que la sensibilisation et la prévention juste autour de l’accouchement étant globalement acquise, le risque de mortalité diminue à cette période. Mais en réalité la durée de prévention devrait être prolongée sur une période plus longue.

Le trépied de l’équilibre psychique maternel comprend les 3 facteurs suivants :

  • Psychologique : représentation du statut de mère, réactualisation du conflit œdipien avec ses propres parents, place de l’enfant à venir, peur d’une anomalie, complications obstétricales, relation des parents entre eux, bouleversement des équilibres familiaux ;
  • Biologique : modifications hormonales importantes pendant la grossesse, la délivrance, la lactation ;
  • Sociologique : Statut socio-économique plus ou moins précaire, situation professionnelle modifiée voire fragilisée.

Le déséquilibre de ces facteurs favorise la survenue de trouble psychique dans les mois qui suivent la naissance. Les troubles de l’humeur sont les plus fréquents. La moitié des mères qui nécessitent une hospitalisation n’ont aucun antécédent psychiatrique.

La thérapeutique va consister à agir sur ces 3 axes :

  • Psychologique : Psychothérapies individuelle, de couple, familiale, travail sur les représentations fantasmatiques et le remaniement des places, la dynamique familiale ;
  • Biologique : Repos et hygiène de vie. Préservation du sommeil de la mère, dégagement de temps de repos en journée avec relais pour le nourrisson après l’accouchement. Traitement médical des troubles obstétricaux et somatiques, médicaments psychotropes, parfois hospitalisation ;
  • Sociologique : Évaluation des ressources financières et humaines, familiales et environnementales ; guidance parentale, étayage social, aides à domicile, TISF, crèches, PMI, lieux d’accueil parents-enfants, associations (« mamans-blues »), Centres maternels…

La thérapeutique psychologique (et psychiatrique en cas de nécessité de psychotropes) associée aux prises en charge médicale et sociale, doivent être articulées entre elles pour mettre la mère en tant que personne au centre du soin. Cela va avoir une fonction globale contenante et très sécurisante pour la mère et son enfant.

Ne sera exposé ici que l’intervention psychiatrique. Cette dernière sera articulée avec les autres intervenants médicaux, obstétricaux, familiaux, sociaux pour un soin global cohérent.

Les troubles psychiques de la femme enceinte avec leur cortège de symptômes (trouble de l’alimentation, trouble du sommeil, anxiété, tabac, prise de toxiques…) exposent le fœtus à un risque d’hypotrophie et de prématurité.

Une étude rapporte que les femmes souffrant de trouble bipolaire enceintes, non traitées pour leur trouble bipolaire, ont plus de risque de complications obstétricales que celles qui sont traitées.

Cela relativise grandement le risque iatrogène d’un traitement adapté et doit encourager à traiter les femmes enceintes en souffrance.

Le site internet du CRAT (Centre de Référence des Agents Tératogènes) est une référence en matière des traitements pouvant être données aux femmes enceintes.

Les troubles psychiques pendant la grossesse

Dépression

Les plus fréquents sont les troubles dépressifs, ils s’observent dans 15 % des grossesses.

Souvent au 1er trimestre et de façon transitoire, incluant de façon quasi-physiologique, une humeur fluctuante, une irritabilité, des « envies » de grignotage ou de boulimie, des inquiétudes concernant le futur.

Mais aussi de façon plus installée, des symptômes anxieux, phobiques, obsessionnels, avec une accentuation des traits de personnalité antérieure, des manifestations somatiques (vomissements incoercibles), une hyperactivité paradoxale (absence de ménagement, non-respect des conseils médicaux).

La dépression caractéristique comporte de façon plus ou moins complète un trouble des :

  • fonctions instinctuelles (difficultés de sommeil +++, manque d’appétit, baisse de la libido) ;
  • fonctions cognitives (trouble de l’attention, de la mémorisation, ralentissement de la pensée) ;
  • typiquement de la sphère émotionnelle (tristesse, anxiété surtout matinale, irritabilité, pensées pessimistes, désespoir, culpabilité, mésestime de soi, idées noires voire de suicide) ;
  • et enfin de la sphère comportementale (ralentissement, isolement social, asthénie physique et psychique, apragmatisme).

Plus il y a de signes et plus ils sont intenses, plus la dépression est importante.

La conscience de la dépression n’est pas systématiquement présente.

Il faut rechercher l’existence de prises de toxiques (alcool, substances…) qui sont des facteurs de complication.

Les facteurs de risque sont l’âge inférieur à 20 ans, la primiparité, l’ambivalence vis-à-vis de la grossesse, les antécédents obstétricaux (fausses couches, mort fœtale in utéro…), les complications obstétricales actuelles, les conflits conjugaux et / ou familiaux, une situation économique défavorable, l’isolement social, l’absence d’étayage.

Le traitement médicamenteux indispensable dans les cas modérés à sévères sera un antidépresseur et anxiolytique, voire neuroleptique et antiémétique compatibles avec la grossesse. Dans les cas graves, une hospitalisation s’impose.

État maniaque

Retrouvé de façon plus spécifique chez les personnes aux antécédents de trouble bipolaire.

Modification des 4 sphères :

  • instinctuelle (réduction du besoin de sommeil, libido élevée) ;
  • sphère cognitive (pensées accélérées, riches, fuite des idées, disctractibilité) ;
  • sphère émotionnelle (humeur exaltée, joviale, augmentation de l’estime de soi, idées de grandeur) ;
  • et sphère comportementale (agitation, comportement désinhibé, grande communicabilité, achats inconsidérés, conduites sexuelles inconséquentes).

Le traitement consiste à prendre un thymorégulateur plus ou moins un neuroleptique compatibles avec la grossesse. Une hospitalisation peut s’imposer.

Bouffée délirante aigüe

Accès délirant aigu plus ou moins confusionnel. Cinq fois moins fréquent pendant la grossesse que dans le post-partum.

Mélancolie

Elle est rare, survient en 2eme moitié de grossesse avec des éléments confusionnels ou délirants persistants après l’accouchement.

Ces cas imposent l’hospitalisation.

Cas particuliers


IVG

Refus d’être enceinte. Le statut de mère n’a aucun sens dans l’histoire actuelle de la femme.

Séparation d’avec l’enfant

Interruption de filiation mais pensée possible d’un futur de l’enfant dans une autre famille.

Déni de grossesse

Ni le psychisme ni le corps de la femme n’a inscrit l’évènement de grossesse en lui.

Infanticide

Déni d’existence d’enfant dans l’esprit de la mère. Il fait souvent suite au déni de grossesse ou à l’impossibilité de l’attente de cet enfant. Certains travaux suggèrent une modification de perception de la réalité au moment de l’acte avec des éléments de caractéristique psychotique.

Conclusion

La prise en charge de la femme enceinte et de son enfant à naître doit être une prise en charge globale, centrée sur la mère, l’enfant et la relation mère-enfant.

L’articulation des interventions somatiques, obstétricales, psychiatrique, psychologique individuelle, de couple et familiale, sociale, va permettre une atmosphère sécurisante et diminuer la réaction au stress, en particulier pour les mères plus vulnérables qui ont des facteurs de risque.

Les études montrent l’impact concret de l’environnement hostile ou agréable sur l’expression de certains gènes pendant la vie fœtale et la première année.

La prise en charge périnatale doit dans l’idéal être considérée pendant la grossesse et sur une année suivant l’accouchement.

Le retour à domicile doit se faire en tenant compte des relais psycho-sociaux et d’étayage, ainsi que du suivi psychiatrique pour la mère et psychologique pour l’enfant et la famille.

Crédit photos

Image par Cindy Parks de Pixabay

Sources

Références bibliographiques enjeux maternels :

  • Communication au Congrès de l’Encéphale du Dr Deneux-Tharaux en janvier 2019
  • Livre de Psychiatrie générale du Dr Pierre Levy-Soussan
  • Dépressions périnatales et troubles bipolaires de Mme Anne-Laure Sutter-Dallay

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