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Troubles psychiques du post-partum : les enjeux maternels

Dr Ouahès Hélène1 mai 2021

Généralités

Les troubles psychiques de la périnatalité présentent deux enjeux :

  1. Soigner la mère ;
  2. Prévenir la survenue de troubles du développement chez l’enfant en devenir.

Auteur : Dr Hélène Ouahès, Psychiatre au Service de Périnatalité, Unité d’Hospitalisation mère-bébé – Hôpital de Jour, Hôpital du Vésinet.

Enjeux maternels

Le suicide est la 1ère cause de mortalité maternelle dans l’année qui suit la grossesse, toutes causes confondues, incluant les causes obstétricales (hémorragies du post-partum etc…).

Le suicide juste après la grossesse était considéré comme exceptionnel. Or selon les recommandations de l’OMS en 2012, il faut compter la durée d’une année après l’accouchement.

Selon une étude française de l’INSERM menée par le Dr Deneux-Tharaux sur 62 suicides constatés sur la période 2007-2009, 7% ont eu lieu pendant la grossesse ; 7% dans les 42 jours du post-partum ; et 86% entre  42 et 365 jours. La médiane étant de 179 jours doit 6 mois après l’accouchement. Ce qui correspond pour l’OMS à une mort maternelle tardive. Le suicide représenterait donc 20% de la mortalité maternelle sur 1 an, ce qui en fait la 1ère cause de mortalité maternelle sur un an après l’accouchement.

Une étude Danoise place le suicide à 18 % des causes de mortalité à 1 an.

Une étude Britannique retrouve que le suicide représente 13 % des causes de mortalité maternelle à 1 an.

Selon le Dr Deneux-Tharaux, ce risque survient chez des femmes avec ou sans antécédents psychiatriques et certains de ces suicides étaient évitables. Ces suicides surviennent bien après le délai de survenue de dépression de post-partum, des recherches sont en cours pour comprendre les facteurs de risque et de prévention. On peut aussi penser que la sensibilisation et la prévention juste autour de l’accouchement étant globalement acquise, le risque de mortalité diminue à cette période. Mais en réalité la durée de prévention devrait être prolongée sur une période plus longue.

Le trépied de l’équilibre psychique maternel comprend les 3 facteurs suivants :

  • Psychologique : représentation du statut de mère, réactualisation du conflit œdipien avec ses propres parents, place de l’enfant à venir, peur d’une anomalie, complications obstétricales, relation des parents entre eux, bouleversement des équilibres familiaux ;
  • Biologique : modifications hormonales importantes pendant la grossesse, la délivrance, la lactation ;
  • Sociologique : Statut socio-économique plus ou moins précaire, situation professionnelle modifiée voire fragilisée.

Le déséquilibre de ces facteurs favorise la survenue de trouble psychique dans les mois qui suivent la naissance. Les troubles de l’humeur sont les plus fréquents. La moitié des mères qui nécessitent une hospitalisation n’ont aucun antécédent psychiatrique.

La thérapeutique va consister à agir sur ces 3 axes :

  • Psychologique : Psychothérapies individuelle, de couple, familiale, travail sur les représentations fantasmatiques et le remaniement des places, la dynamique familiale ;
  • Biologique : Repos et hygiène de vie. Préservation du sommeil de la mère, dégagement de temps de repos en journée avec relais pour le nourrisson après l’accouchement. Traitement médical des troubles obstétricaux et somatiques, médicaments psychotropes, parfois hospitalisation ;
  • Sociologique : Évaluation des ressources financières et humaines, familiales et environnementales ; guidance parentale, étayage social, aides à domicile, TISF, crèches, PMI, lieux d’accueil parents-enfants, associations (« mamans-blues »), Centres maternels…

La thérapeutique psychologique (et psychiatrique en cas de nécessité de psychotropes) associée aux prises en charge médicale et sociale, doivent être articulées entre elles pour mettre la mère en tant que personne au centre du soin. Cela va avoir une fonction globale contenante et très sécurisante pour la mère et son enfant.

Ne sera exposé ici que l’intervention psychiatrique. Cette dernière sera articulée avec les autres intervenants médicaux, obstétricaux, familiaux, sociaux pour un soin global cohérent.

Les troubles psychiques de la femme enceinte avec leur cortège de symptômes (trouble de l’alimentation, trouble du sommeil, anxiété, tabac, prise de toxiques…) exposent le fœtus à un risque d’hypotrophie et de prématurité.

Une étude rapporte que les femmes souffrant de trouble bipolaire enceintes, non traitées pour leur trouble bipolaire, ont plus de risque de complications obstétricales que celles qui sont traitées.

Cela relativise grandement le risque iatrogène d’un traitement adapté et doit encourager à traiter les femmes enceintes en souffrance.

Le site internet du CRAT (Centre de Référence des Agents Tératogènes) est une référence en matière des traitements pouvant être données aux femmes enceintes.

Les troubles psychiques du post-partum

De la même façon que traiter une femme enceinte est important, traiter une jeune maman va permettre outre son rétablissement, l’amélioration incontestable de la relation qu’elle va instaurer avec son nouveau-né très sensible à son environnement précoce.

Traiter une jeune maman, permet un développement du bébé de meilleure qualité.

Le site internet du CRAT (Centre de Référence des Agents Tératogènes) est également une référence pour les traitements autorisés en cas d’allaitement.

Post-partum blues

Contemporain à la montée de lait au 3ème jour, il est banal (plus de 50% des accouchements), bénin, dure quelques jours.

Il associe, d’une intensité faible, une tristesse, des pleurs, une anxiété, une labilité de l’humeur, une irritabilité, un sentiment d’incapacité.

L’étayage relationnel et en particulier le soutien familial est très important.

Dans 10% des cas le tableau persiste au-delà d’une semaine.

Au-delà de 15 jours on parle de dépression caractérisée.

Dépression du post-partum

Elle est fréquente : 15 % des accouchements.

Elle peut survenir dans les suites du post-partum blues, mais aussi et le plus souvent à distance de l’accouchement. Nécessité du suivi sur un an au moins.

Tableau type

  • Sphère instinctuelle (difficultés de sommeil, perte de l’appétit..) ;
  • Sphère cognitive (difficultés de concentration et d’attention…) ;
  • Sphère émotionnelle (tristesse +++ pleurs, anxiété, mésestime, culpabilité, sentiment d’incapacité, idées suicidaires…) ;
  • Sphère comportementale (asthénie physique et psychique, fatigabilité, apragmatisme, isolement…).

Facteurs de risque identiques à ceux de la dépression pendant la grossesse :

  • Age supérieur à 30 ans ou inférieur à 20 ans ;
  • troubles psychologiques pendant la grossesse ;
  • grossesse non désirée ;
  • complications obstétricales ;
  • étayage socio-marital défavorable ;
  • évènements de vie stressants ;
  • difficultés relationnelles avec sa propre mère ;
  • sévérité du post-partum blues.

La dépression tardive peut être mal accompagnée, non traitée, l’étayage raréfié, le risque suicidaire ne doit pas être perdu de vue, la médiane se situant à 6 mois environ.

Traitement à instaurer par antidépresseurs et anxiolytiques (compatibles avec l’allaitement si la mère allaite). Hospitalisation en cas de risque suicidaire.

Les Unités d’hospitalisation mère-bébé permettent la continuité du lien pour le bébé avec sa mère et un soin sécure pour celle-ci.

État maniaque

Tableau type : identique que décrit précédemment.

Début brutal avec un pic dans les 15 jours suivant l’accouchement.

Survenant chez des femmes ayant un trouble bipolaire connu mais pouvant aussi être inaugural.

Hospitalisation plus thymorégulateurs et/ou neuroleptiques.

L’aménagement de la séparation lors de l’hospitalisation est difficile à trouver. D’où la préférence pour une unité mère-bébé selon degré de sévérité. Une séparation totale protège l’enfant mais risque d’accentuer les réactions de rejet de la mère, avec des complications d’accordage relationnels.

État mixte

Fréquent chez les personnes aux antécédents de trouble bipolaire.

Il associe les symptômes de la dépression pour les fonctions émotionnelles (tristesse, anxiété, mésestime de soi, idées de suicide…) et les symptômes de l’état maniaque pour les fonctions comportementales (agitation, désinhibition) et cognitives (pensée accélérée, fuite des idées, distractibilité).

Le risque de suicide est important à cause des idées noires associées à l’agitation psychomotrice.

Traitement lors de l’hospitalisation par thymorégulateurs et/ou neuroleptiques.

L’aménagement de la séparation lors de l’hospitalisation est difficile à trouver. D’où la préférence pour une unité mère-bébé selon degré de sévérité. Une séparation totale protège l’enfant mais risque d’accentuer les réactions de rejet de la mère, avec des complications d’accordage relationnels.

Psychoses du post-partum

Rare 1/1000 accouchements.

Début plus ou moins brutal, pic à 10-15 jours.

Tableau de bouffée délirante hallucinatoire et de confusion, altération de la conscience, humeur fluctuante.

Éliminer un tableau confusionnel somatique (rétention placentaire, cause infectieuse, thrombophlébite cérébrale…).

Traitement par hospitalisation et neuroleptiques.

L’évolution est favorable sous traitement dans 80% des cas avec risque de rechute à la grossesse suivante.

Ce tableau peut être inaugural d’un trouble bipolaire ou d’uns schizophrénie.

Cas des femmes ayant un trouble bipolaire connu

Elles sont à accompagner au plus près, déjà en pré-conceptuel, afin que la grossesse soit planifiée (une grossesse inattendue étant un facteur de stress pour ces patientes susceptibles de rechuter).

Penser à une contraception efficace en association aux thymorégulateurs qui sont contre-indiqués pendant la grossesse (LITHIUM, valproates DEPAKINE , DEPAKOTE).

Faire attention aux thymorégulateurs pouvant diminuer l’efficacité de la contraception (carbamazépine TEGRETOL, oxcarbazépine TRILEPTAL).

La conception doit être réfléchie dans une perspective bénéfices-risques avec la patiente, son conjoint et les professionnels de la périnatalité.

Le suivi de grossesse doit se faire au mieux dans une maternité de niveau 2 ou 3 avec un suivi conjoint obstétrique et psychiatrique.

Dans les cas critiques, le traitement psychotrope doit être adapté et maintenu pendant toute la durée de la grossesse.

Dans les cas moins critiques, une fenêtre thérapeutique peut être proposée autour de la conception et pendant le 1er trimestre avec le risque de rechute inhérent.

Conclusion

La prise en charge de la femme enceinte et de son enfant à naître doit être une prise en charge globale, centrée sur la mère, l’enfant et la relation mère-enfant.

L’articulation des interventions somatiques, obstétricales, psychiatrique, psychologique individuelle, de couple et familiale, sociale, va permettre une atmosphère sécurisante et diminuer la réaction au stress, en particulier pour les mères plus vulnérables qui ont des facteurs de risque.

Les études montrent l’impact concret de l’environnement hostile ou agréable sur l’expression de certains gènes pendant la vie fœtale et la première année.

La prise en charge périnatale doit dans l’idéal être considérée pendant la grossesse et sur une année suivant l’accouchement.

Le retour à domicile doit se faire en tenant compte des relais psycho-sociaux et d’étayage, ainsi que du suivi psychiatrique pour la mère et psychologique pour l’enfant et la famille.

Crédit photos

Image par Manuel Alejandro Leon de Pixabay

Sources

Références bibliographiques enjeux maternels :

  • Communication au Congrès de l’Encéphale du Dr Deneux-Tharaux en janvier 2019
  • Livre de Psychiatrie générale du Dr Pierre Levy-Soussan
  • Dépressions périnatales et troubles bipolaires de Mme Anne-Laure Sutter-Dallay

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