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Traitements médicamenteux de l’endométriose

Dr Benchimol Yéhouda7 avril 2021

Généralités

L’endométriose est une maladie gynécologique fréquente, qui toucherait une femme sur dix en âge de procréer. Souvent totalement asymptomatique, elle est plus rarement à l’origine de règles douloureuses, de douleurs profondes lors des relations sexuelles, de douleurs à la défécation, de signes fonctionnels urinaires ou d’une infertilité.

Nous allons dans cet article passer en revue les différents traitements médicamenteux de l’endométriose.

Définition

La définition de l’endométriose est une définition histologique. Il s’agit de la présence de glandes ou de stroma endométrial semblables à la muqueuse utérine (endomètre) en dehors de l’utérus (cellules ectopiques). Cette anomalie engendre des lésions composées de cellules qui possèdent les mêmes caractéristiques que celles l’endomètre et se comportent comme elles sous l’influence des hormones ovariennes.

Ainsi, la localisation anatomique de ces cellules ectopiques (présentes dans le myomètre, ovaires, trompes utérines, ligaments utérosacrés, péritoine, cul de sac de Douglas, colon, vessie, vagin) explique une variété de symptômes pouvant être ressentis, symptômes souvent majorés pendant les menstruations.

Physiopathologie

L’endométriose est une maladie multifactorielle, faisant intervenir à des degrés variables des facteurs génétiques, environnementaux et des facteurs liés aux menstruations.

Signes cliniques

Les principaux symptômes peuvent faire évoquer au praticien différentes localisations de l’endométriose :

  • dysménorrhées intenses : douleurs de règles évaluées par une intensité de 8 ou plus, un absentéisme fréquent, ou une résistance aux antalgiques de niveau 1 ;
  • dyspareunies profondes (douleurs profondes lors des relations sexuelles) ;
  • douleurs à la défécation à recrudescence cataméniale (majorées pendant les règles) ;
  • signes fonctionnels urinaires à recrudescence cataméniale ;
  • infertilité.

Examen clinique

L’examen gynécologique, toujours plus délicat chez une patiente douloureuse, doit être orienté et inclure l’examen du cul-de-sac vaginal postérieur au spéculum et par toucher vaginal et/ou rectal, à la recherche de signes évocateurs :

  • visualisation de lésions bleutées à l’examen au spéculum du vagin ;
  • palpation de nodules au niveau des ligaments utérosacrés ou du cul-de-sac de Douglas ;
  • douleur à la mise en tension des ligaments utérosacrés ;
  • utérus rétroversé ;
  • annexes fixées au toucher vaginal.

Échelles d’évaluation de la douleur et de la qualité de vie

En cas de consultation pour douleurs pelviennes chroniques, de suspicion d’endométriose ou d’endométriose confirmée, il est important pour le praticien d’évaluer l’intensité de la douleur et son retentissement sur la qualité de vie de la patiente. Pour objectiver ces évaluations il recommandé d’utiliser une échelle de l’intensité de la douleur ainsi qu’un questionnaire de qualité de vie tel que : l’Endometriosis Health Profile-30 (EHP-30) et sa version courte l’EHP-5, ou le questionnaire SF-36.

Évolution

Les données de la littérature ne montrent pas une progression inéluctable de l’endométriose au fil du temps, que ce soit en termes de volume ou de nombre des lésions.

L’endométriose diminue et disparaît généralement après la ménopause, mais doit tout de même être surveillée surtout quand des traitements hormonaux de substitution sont mis en place car il existe de rares cas de récidive.

Dépistage

L’endométriose n’occasionne pas systématiquement de conséquences pathologiques et peut être observée chez des femmes totalement asymptomatiques, indolores et fertiles.

De ce fait, la Haute Autorité de Santé et le CNGOF stipulent qu’il n’y a pas lieu de procéder à un dépistage de l’endométriose dans la population générale, ni dans des populations à risque augmenté, que ce soit sur des facteurs génétiques (endométriose chez une apparentée) ou sur des facteurs de risques menstruels (volume menstruel augmenté, cycles courts, premières règles précoces). De même, les sociétés savantes préconisent de ne pas rechercher une endométriose en cas de dysménorrhée isolée et contrôlée par une contraception hormonale, sans autre symptôme douloureux ni souhait de grossesse immédiat.

Indications thérapeutiques

La mise en place d’un traitement se justifie lorsque l’endométriose est à l’origine d’un retentissement fonctionnel comme la douleur ou l’infertilité, mais aussi lorsqu’elle entraine une atteinte du fonctionnement des organes de voisinage. Il est important de savoir qu’à ce jour, il n’existe pas de traitement définitif et efficace à 100/100 contre cette maladie.

Il est primordial d’aborder avec la patiente le traitement dans son ensemble, après une information éclairée et dans le dialogue afin d’espérer de meilleurs résultats possibles par une bonne compliance thérapeutique.

Nous allons dans cet article nous focaliser sur les différents traitement médicamenteux de l’endométriose.

Le traitement médicamenteux doit toujours être privilégié dans un premier temps car il est moins invasif et moins risqué que la chirurgie. Il doit être instauré sous surveillance, à la fois de son efficacité et de la survenue possible d’effets secondaires.

Mécanismes d’action des traitements hormonaux

Les lésions endométriosiques étant hormono-dépendantes, comme le sont les cellules de l’endomètre, les symptômes qu’elles provoquent sont souvent exacerbés pendant les menstruations.

La plupart des traitements médicamenteux visent par conséquent à stopper les règles (mise en aménorrhée). C’est grâce à la suppression des règles que vont s’atténuer ou disparaitre les saignements au niveau des lésions d’endométriose et avec eux les douleurs qui en résultent.

Cependant, certaines lésions peuvent résister au traitements médicamenteux et justifier parfois le recours à une intervention chirurgicale. C’est le cas par exemple des adhérences situées entre les organes ou des endométriomes ovariens.

Traitements hormonaux


Les traitements hormonaux de première intention


  • la contraception par oestroprogestatifs (COP), plutôt monophasiques et prises en continu : la prise en continu de la pilule provoque une atrophie de l’endomètre et de l’endométriose, et empêche ainsi la survenue des règles douloureuses ;
  • le stérilet hormonal (ou DIU pour dispositif intra-utérin ou SIU pour système intra-utérin) au Lévonorgestrel (LNG) à 52 mg : réduit considérablement les règles et les douleurs associées à l’endométriose tout en assurant une contraception efficace pendant 5 ans.

Le choix du traitement doit être guidé par les traitements antérieurs et leur efficacité ou échec, les contre-indications potentielles, les effets indésirables possibles, les conditions anatomiques et l’avis de la patiente.

Les traitements hormonaux de deuxième intention


  • la contraception microprogestative orale au désogestrel ;
  • l’implant à l’étonogestrel ;
  • les GnRHa en association à une add-back thérapie afin de réduire les risques d’ostéoporose : ce sont des médicaments injectables qui induisent une ménopause artificielle en faisant baisser artificiellement le taux d’œstrogènes. Les effets secondaires sont donc ceux de la ménopause, comme la survenue de  bouffées de chaleurs  et le risque de diminution de la densité osseuse.
  • le diénogest, comme par exemple Visanne, Dimetrium : le traitement peut être instauré à n’importe quel moment du cycle menstruel et doit être pris sans interruption. Si une contraception est nécessaire, des méthodes contraceptives non hormonales (par exemple le préservatif) doivent être utilisées.

En cas de prescription d’un GnRHa dans un contexte d’endométriose :

  • prescrire une add-back thérapie comportant un œstrogène afin de prévenir la baisse de densité minérale osseuse et améliorer la qualité de vie des patientes. L’AMM recommande d’y adjoindre un progestatif ;
  • prescrire l’add-back thérapie avant le 3e mois pour limiter les effets secondaires.

Traitements hormonaux en association avec une chirurgie de l’endométriose

Avant chirurgie

Un traitement hormonal préopératoire dans le seul but de prévenir le risque de complication chirur­gicale, de faciliter la chirurgie, ou de diminuer le risque de récidive de l’endométriose, n’est pas systématique.

Après chirurgie

En l’absence de souhait de grossesse, un traitement hormonal (COP ou SIU au lévo-norgestrel 52 mg en première intention) permet de réduire le risque de récidive douloureuse de l’endométriose et d’améliorer la qualité de vie des patientes. Lors de la prescription d’une COP en postopératoire, privilégier une administration continue en cas de dysménorrhée

Après chirurgie d’endométriome

La prescription d’une COP en postopératoire permet de prévenir le risque de récidive, en l’absence de contre-indication et de désir de grossesse. Il n’y a pas lieu de prescrire des GnRHa en postopératoire dans le seul but de prévenir la récidive d’endométriome.

Traitements contre la douleur

La prise d’un traitement antalgique seul est parfois suffisant. Il peut aussi constituer un traitement d’appoint du traitement hormonal lorsque ce dernier n’est que partiellement efficace contre la douleur. Ainsi, la prise en charge de la douleur sera adaptée à chaque patiente, au cas par cas.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Ces traitements ne doivent pas être prescrits en cas de contre-indication et doivent répondre à des règles de prescription stricts en raison de leur toxicité rénale ou gastrique :

  • utiliser l’AINS à la dose minimale efficace ;
  • ne pas dépasser 5 jours de traitement contre la douleur ;
  • arrêter le traitement dès la disparition des symptômes.

Les antalgiques


  • Le palier 1 : les antalgiques périphériques.
  • Le palier 2 : les antalgiques centraux faibles.
  • Le palier 3 : les antalgiques opioïdes forts.
  • Les co-analgésiques.

Traitements alternatifs

D’autres traitements peuvent être proposés en complément du traitement médicamenteux de l’endométriose :

  • l’acupuncture ;
  • l’ostéopathie ;
  • la fasciathérapie ;
  • le yoga ;
  • l’hypnose ;
  • La psychothérapie.

J’ai une endométriose, quand téléconsulter mon gynécologue ?

Dans certains cas, si vous avez vu votre médecin récemment, lorsque votre état de santé ne nécessite pas un nouvel examen clinique, vous pouvez avoir recours à une téléconsultation :

  • Renouvellement de vos ordonnances en cas d’amélioration ou de stabilisation des signes cliniques de l’endométriose ;
  • Signaler à votre gynécologue la survenue d’effets secondaires du traitement et envisager un traitement alternatif ;
  • Renouvellement de prescription d’examens complémentaires et/ou lecture et l’interprétation de vos résultats d’analyses ;
  • Demande de conseils en vue d’un projet de grossesse ou d’un traitement de l’infertilité.

Crédit photo

Image par holdosi de Pixabay

Sources

https://www.has-sante.fr/jcms/c_2819733/fr/prise-en-charge-de-l-endometriose

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